（全角カタカナ）

（例：106-0001）

（例：090-1234-5678）

（半角英数字）

（確認のため、再度ご入力ください。）

第４作のみご購入

フルセットご購入(1，2，3，4作のフルセット)

月日

2012年3月20日

一年以内に開催のライブ希望

「株式会社ドクター苫米地ワークス」からのDVDに関する特典・サービス情報を受け取る

受け取らない

■注意事項

・自動返信メールが届いていない方は、「迷惑メールフォルダ」のご確認をお願いします。

・お振り込み後のキャンセル、到着後の返品は、ご遠慮頂いております。

・代金をお振込み頂いた時点で、当該商品のご購入についての契約が成立します。

・DVDの内容には、守秘義務が発生する為、パッケージを開封すると機密保持契約が発効します。
　「機密保持契約」の文面は、お申し込み後、送信されるメール内に記載しております。

・日本国外への送料は、お客様のご負担となります。

・お申込み後、自動返信が届かない方は、以下アドレスへ直接メールをください。

　メールアドレス：tomabechi.works.dvd4@gmail.com

■振込み先

【銀行名】　 三菱東京UFJ

【支店名】　　 六本木支店

【口座番号】　 普通　００６７５１１

【口座名義】　 株式会社　ドクター苫米地ワークス

【振込期限】　 お申込された日から1週間以内にお振込ください。

ご入金が確認できない場合は、キャンセルとなる場合がございます。

お振込み手数料はお客様のご負担になりますので、予めご了承ください。